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Source1

{
  "resourceType": "StructureDefinition",
  "id": "ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler",
  "url": "https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler",
  "version": "5.1.3",
  "name": "ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler",
  "status": "active",
  "experimental": false,
  "date": "2026-07-17",
  "publisher": "gematik GmbH",
  "description": "Dieses Profil ermöglicht die Darstellung eines privaten Versicherungsverhältnisses, bzw. eines Selbstzahler-Verhältnisses in ISiK Szenarien.   \n### **Motivation:**\n\nISiK unterstützt Anwendungsszenarien, in denen durch das Krankenhaus erbrachte Leistungen erfasst oder gegenüber Kostenträgern abgerechnet werden.\nIn diesen Anwendungsszenarien wird die `Coverage`-Ressource verwendet, um bspw. den Versicherungsstatus oder die Rechnungsanschrift des Kostenträgers zu ermitteln.  \n\n### **Abgrenzung:**\nDas Selbstzahler-Profil gilt für Szenarien, in denen der Patient selbst (oder eine abweichende natürliche oder juristische Person) als Kostenträger auftritt.\nFür PKV-Verhältnisse, in denen die Kosten *unmittelbar* von einer privaten Versicherung übernommen werden (ohne dass der Patient in Vorleistung geht), KANN das Profil \n[Versicherungsdaten PKV](https://simplifier.net/vsdm2/vsdmcoveragepkv) aus der jeweils geltenden VSDM 2.0 Spezifikation verwendet werden. \n\n\n### Kompatibilität\nDas Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler basiert auf dem [Selbstzahler-Profil der deutschen Basisprofile](https://fhir.de/StructureDefinition/coverage-de-sel). \nInstanzen, die gegen ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler valide sind, sind auch valide gegen\n\n* [Selbstzahler-Profil der deutschen Basisprofile](https://fhir.de/StructureDefinition/coverage-de-sel)\n\nHinweise zu Inkompatibilitäten können über die [Portalseite](https://service.gematik.de/servicedesk/customer/portal/16) gemeldet werden.",
  "fhirVersion": "4.0.1",
  "kind": "resource",
  "abstract": false,
  "type": "Coverage",
  "baseDefinition": "http://fhir.de/StructureDefinition/coverage-de-sel",
  "derivation": "constraint",
  "differential": {
    "element": [
      {
        "id": "Coverage.status",
        "path": "Coverage.status",
        "short": "Status",
        "comment": "Zeigt den aktuellen Status der Ressource an.     \n  **WICHTIGER Hinweis für Implementierer:**    \n  * Alle server-seitigen Implementierungen MÜSSEN in der Lage sein, \n  die systemintern möglichen Statuswerte korrekt in FHIR abzubilden, mindestens jedoch den Wert `active`.\n  * Alle client-seitigen Implementierungen MÜSSEN in der Lage sein, sämtliche Status-Codes zu interpretieren und dem Anwender in angemessener Form darstellen zu können, \n  beispielsweise durch Ausblenden/Durchstreichen von Ressourcen mit dem status `entered-in-error` und Ausgrauen von Ressourcen, die einen Plan- oder Entwurfs-Status haben.",
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.type",
        "path": "Coverage.type",
        "comment": "\n  Die Angabe der Versicherungsart `SEL` dient der Kennzeichnung dieser Coverage-Ressource als Selbszahler-Verhältnis.  \n  **Begründung Pflichtfeld:** Die Angabe der Versicherungsart dient der Unterscheidung, wenn zu einem Patienten mehrere Coverage-Ressourcen hinterlegt sind, \n  z.B. gesetzliche Versicherung + Selbszahlerverhältnis und als Suchkriterium, um gezielt nach der in einem konkreten Kontext relevanten Coverage suchen zu können.  \n  **Historie:**  \n  28.07.2017 (zulip): TC Konsens bzgl. Verwendung eines eigenen ValueSets anstelle des im Standard definierten preferred bindings, da die dortigen Codes nicht passen.",
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.type.coding:VersicherungsArtDeBasis",
        "path": "Coverage.type.coding",
        "sliceName": "VersicherungsArtDeBasis",
        "short": "Codierte Darstellung der Versicherungsart"
      },
      {
        "id": "Coverage.type.coding:VersicherungsArtDeBasis.system",
        "path": "Coverage.type.coding.system",
        "short": "Codier-Schema",
        "comment": "Hier ist stets der Wert `http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis` anzugeben.",
        "min": 1,
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.type.coding:VersicherungsArtDeBasis.code",
        "path": "Coverage.type.coding.code",
        "short": "Code",
        "comment": "Hier ist stets der Code `SEL` anzugeben.",
        "min": 1,
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.beneficiary",
        "path": "Coverage.beneficiary",
        "comment": "Hier handelt es ich konkret um den Patienten, für den die Kostenübernahme gilt.",
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.beneficiary.reference",
        "path": "Coverage.beneficiary.reference",
        "short": "Patienten-Link",
        "comment": "Die Verlinkung auf eine Patienten-Ressource dient der technischen Zuordnung der Dokumentation zu einem Patienten \n    und ermöglicht wichtige API-Funktionen wie verkettete Suche, (Reverse-)Include etc.",
        "min": 1,
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.payor",
        "path": "Coverage.payor",
        "short": "Kostenträger",
        "comment": "Der Kostenträger in einem Selbstzahlerverhältnis kann der Patient selbst sein, ein Angehöriger (z.B. Eltern) oder eine Organisation (z.B. Botschaft/Amt).\n  **Hinweis:** In der Regel sind `payor`und `subscriber` bei Selbstzahlerverhältnissen identisch (die Person , die die Kostenübernahme unterschreibt/zusichert, übernimmt auch die Kosten).\n  Es kann jedoch Ausnahmen geben, z.B. der Kostenträger ist eine Organisation, die Kostenübernahme wird jedoch durch eine Person (Vertreter der Organisation) unterzeichnet.",
        "type": [
          {
            "code": "Reference",
            "targetProfile": [
              "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/Patient",
              "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/RelatedPerson",
              "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/Organization"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.payor.reference",
        "path": "Coverage.payor.reference",
        "short": "Personen-Link",
        "comment": "Ist der Kostenträger eine Person (entweder der Patient selbst oder ein Angehöriger), dann MUSS ein Link auf `Patient`, bzw. `RelatedPerson` angegeben werden.  \n    Ist der Kostenträger eine Organisation, dann KANN ein Link auf `Organization` angegeben werden.  \n    Die Verlinkung dient der technischen Zuordnung der Dokumentation zu einer Person \n    und ermöglicht wichtige API-Funktionen wie verkettete Suche, (Reverse-)Include etc.",
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.payor.display",
        "path": "Coverage.payor.display",
        "short": "Organisations-Bezeichnung",
        "comment": "Ist der Kostenträger eine Organisation und wurde kein Link auf eine `Organization`-Ressource angegeben,\n     dann MUSS die Bezeichnung der Organisation angegeben werden.",
        "mustSupport": true
      }
    ]
  }
}